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Forms

FMHC Patient Forms

Electronic Forms [English]:
New Patient Registration Packet
Sliding Fee Application
Authorization to Release Health Information
3rd Party Release Form

Electrónica Formas [Spanish]:
Autorización para entregar informatoion Salud
Formulario de autorización de terceros
Tasa de solicitud de deslizamiento

PDF Forms [English]:
Welcome Letter
New Patient Registration Forms
Authorization to Release Health Information
3rd Party Release Form
Established Patient Registration Form
Patient History
Self Declaration of Household Income Form
Supplemental Contribution Statement for FMHC Financial Assistance Programs
Sliding Fee Application
Notice of Privacy Practices

PDF Formas [Spanish]
Carta de Bienvenida
Nueva formas de registro del paciente
Autorización para entregar informatoion Salud
Formulario de autorización de terceros
Establecido Formulario de Registro de Pacientes
Historial del paciente
Auto declaración de ingresos del hogar
Declaración de contribución suplementaria para los programas de asistencia financiera de FMHC
Tasa de solicitud de deslizamiento
Aviso de prácticas de privacidad