Forms
FMHC Patient Forms
Electronic Forms [English]:
New Patient Registration Packet
Sliding Fee Application
Authorization to Release Health Information
3rd Party Release Form
Electrónica Formas [Spanish]:
Autorización para entregar informatoion Salud
Formulario de autorización de terceros
Tasa de solicitud de deslizamiento
PDF Forms [English]:
Welcome Letter
New Patient Registration Forms
Authorization to Release Health Information
3rd Party Release Form
Established Patient Registration Form
Patient History
Self Declaration of Household Income Form
Supplemental Contribution Statement for FMHC Financial Assistance Programs
Sliding Fee Application
Notice of Privacy Practices
PDF Formas [Spanish]
Carta de Bienvenida
Nueva formas de registro del paciente
Autorización para entregar informatoion Salud
Formulario de autorización de terceros
Establecido Formulario de Registro de Pacientes
Historial del paciente
Auto declaración de ingresos del hogar
Declaración de contribución suplementaria para los programas de asistencia financiera de FMHC
Tasa de solicitud de deslizamiento
Aviso de prácticas de privacidad
Meridian Schools Clinic Forms
Electronic Forms [English]
New Patient Registration Packet
Sliding Fee Application
Electrónica Formas [Spanish]:
Tasa de solicitud de deslizamiento
PDF Forms [English]
Welcome Letter
New Patient Registration Form
Consent to Treat
Consent for Telehealth Visits
Authorization to Release Health Information (Schools)
Transportation Agreement
Patient History Form
Notice of Privacy Practices
PDF Forms [Spanish]
Carta de bienvenida
Formulario de registro de nuevo paciente
Consentimiento para tratar
Autorización para divulgar información médica (escuelas)
Formulario de Acuerdo de Transporte
Formulario de historial del paciente
Aviso de prácticas de privacidad